Сахарный диабет 2 типа: что это и как с этим жить

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Большинство дней с диабетом 2 типа не требуют срочности: это плановые анализы и обычные дела. Но есть состояния, в которых ждать следующего приёма нельзя.

• рвота, боль в животе, глубокое и частое дыхание, запах ацетона изо рта, спутанность — так проявляется кетоацидоз, накопление кислых продуктов обмена; помощь нужна в тот же день ^[4];
• сильная жажда, мочеиспускание каждые несколько минут, выраженная слабость, расплывчатое зрение — признаки очень высокой глюкозы ^[4];
• дрожь, холодный пот, сердцебиение, спутанность у человека, который получает лечение, снижающее глюкозу, — признаки слишком низкого сахара; что делать в такой ситуации, разбирают заранее с врачом ^[4];
• рана на стопе, которая не заживает, покраснение, отёк, потемнение пальца — осмотр не откладывают ^[6];
• боль в груди, внезапное выпадение части поля зрения, слабость в руке или ноге с одной стороны — это уже не про сахар, а про сосуды ^{[5, 6]}.

Что такое диабет 2 типа на самом деле

Диабет 2 типа — это не «много сахара в крови». Глюкоза высокая не потому, что её слишком много пришло с едой, а потому, что сломалась регуляция: организм перестаёт удерживать её в узком диапазоне ^[1].

Инсулин — это сигнал клеткам забирать глюкозу из крови. При диабете 2 типа клетки отвечают на него слабее; поджелудочная сначала компенсирует и вырабатывает инсулина больше, но со временем перестаёт успевать ^[1]. Получается сочетание слабого ответа на инсулин и относительной нехватки собственного инсулина ^[1].

Отсюда практический вывод: цифра сахара не говорит о том, сколько сладкого съедено вчера. Она показывает, как работает система, которая держит глюкозу ровно. Механизм разобран отдельно — инсулинорезистентность: что это и как её оценивают; там же про показатели, которые смотрят до диагноза: HOMA-IR: что показывает и инсулин натощак.

Чем диабет 2 типа отличается от 1 типа и от преддиабета

Три состояния стоят на одной лестнице, но означают разное ^[1].

Первый тип. Иммунная система разрушает клетки поджелудочной, которые делают инсулин. Своего инсулина почти не остаётся, поэтому заместительное лечение нужно с самого начала. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это происходит у молодых.

Второй тип. Инсулин есть, но сигнал работает плохо, и собственной выработки не хватает. Это самый частый вариант диабета у взрослых ^[1].

Преддиабет. Показатели выше нормы, но до порога диабета не дотягивают: это ещё не диагноз, а зона повышенного риска. Что с этим делают — в разборе преддиабет: что делать.

Иногда границу между типами определяют не сразу: тогда врач назначает дополнительные исследования, включая антитела ^[1].

Как ставят диагноз

Диагноз ставят по одному из четырёх тестов ^[1]:

• глюкоза натощак — кровь берут после восьми часов без еды;
• глюкоза через два часа после нагрузки 75 г глюкозы — это пероральный тест на толерантность к глюкозе;
• HbA1c — гликированный гемоглобин, средняя глюкоза за 2–3 месяца; голодать перед сдачей не нужно;
• случайная глюкоза — при явных симптомах высокой глюкозы.

Одного анализа обычно мало: если нет очевидно очень высокой глюкозы, результат подтверждают вторым — тем же тестом на новом образце или другим тестом ^[1]. Показатели не всегда совпадают между собой.

Есть у HbA1c и слабое место: он искажается при анемии, после переливания крови и в других состояниях, которые меняют жизнь эритроцитов, — тогда ориентируются на другие тесты ^[1]. Подробнее о показателе — в справке что показывает HbA1c.

Что означают цифры в бланке

Критерии для небеременных взрослых — по руководству ADA ^[1].

Две системы единиц в таблице — не украшение. В России, Европе и Израиле бланк печатает ммоль/л, в США — мг/дл, и один и тот же порог выглядит как «7,0» или как «126». Ориентир для пересчёта: 1 ммоль/л — примерно 18 мг/дл. HbA1c измеряют в процентах или в ммоль/моль: это одно и то же значение в разных шкалах.

Дальше — то, что из таблицы следует практически ^[1]. Достаточно одного критерия: нормальная глюкоза натощак при HbA1c в промежуточном диапазоне — уже повод говорить о преддиабете, и наоборот. А нормальный результат не отменяет наблюдения: обследование предлагают по возрасту вместе с остальными факторами — вес, семейная история диабета, диабет во время беременности в прошлом.

Что меняется после диагноза, а что нет

Честно: меняется расписание, а не человек.

Появляется то, чего раньше не было: анализы несколько раз в год, осмотры глаз и стоп, разговор о лечении, привычка смотреть на состав еды. Добавляются давление, холестерин, почки: при диабете они меняются тише, чем сам сахар ^{[2, 5]}.

Что не меняется: руководства обсуждают не список запрещённых продуктов, а то, как встроить питание и движение в обычную жизнь ^[3].

И ещё одно, для честности. Часть ситуации зависит от человека: движение, питание, сон, вес, регулярность проверок. Часть — от течения болезни и возраста: как быстро снижается собственная выработка инсулина, есть ли другие болезни. Цели для 55 и для 80 лет могут быть разными ^[4].

Что даёт контроль на длинной дистанции

Ответ на этот вопрос дал UKPDS: 4209 человек с впервые выявленным диабетом 2 типа разделили на группы с разной интенсивностью снижения глюкозы. В интенсивной группе лечение начинали с препаратов сульфонилуреи или инсулина, а у людей с избыточным весом — с метформина ^[7].

Через десять лет после окончания исследования разница в HbA1c между группами исчезла: лечение вернулось к обычному. А разница в исходах осталась: риск микрососудистых осложнений (глаза, почки, нервы) ниже на 24%, инфаркта — на 15%, смерти от любых причин — на 13%. У людей с избыточным весом, начинавших с метформина, риск инфаркта был ниже на 33%, смерти — на 27% ^[7].

Это называют эффектом наследия: годы, в которые глюкоза держалась ниже, работают спустя десятилетие, даже когда цифры выравниваются ^[7].

Что действительно влияет: питание, движение, сон, вес

Питание. Речь не о «диете для диабетиков», а о количестве и качестве углеводов, клетчатке, размере порций и доле ультрапереработанной еды ^[3]. Единого «правильного» соотношения белков, жиров и углеводов нет ^[3].

Движение. Ориентир — не менее 150 минут аэробной активности в неделю и силовые занятия 2–3 раза в неделю; полезно прерывать сидение каждые полчаса ^[3]. Силовые ценны ещё и сохранением мышц: мышца забирает глюкозу из крови без инсулина.

Вес. Его снижение улучшает и глюкозу, и давление, и липиды, но не у всех и не одинаково: после 50 обмен меняется (вес после 50).

Сон и стресс. Недосыпание и хроническое напряжение поднимают глюкозу натощак и добавляются к остальным механизмам (сон, кортизол и сахар в крови).

Что даёт программа образа жизни при уже поставленном диагнозе, видно в Look AHEAD — исследовании с 5145 участниками с избыточным весом. Через год потеря веса составляла 8,6% против 0,7% в контрольной группе, к концу наблюдения — 6,0% против 3,5%; HbA1c и другие факторы риска тоже были лучше. А число сердечно-сосудистых событий не снизилось, и исследование остановили досрочно ^[8]. Вывод честный: вес и цифры поддаются влиянию, но обещать, что через них уйдёт сосудистый риск, нельзя.

Что проверяют и как часто

Частота проверок зависит от ваших цифр, лечения и других болезней. Ниже — ориентиры руководств, а не расписание для всех ^{[2, 4]}.

Давление при диабете влияет на исходы вторым после глюкозы, поэтому его измеряют и дома ^[5]. Как измерять правильно — в разборе повышенное давление.

Что обсуждают с врачом

Раздела «лечение» здесь нет: подбор терапии — решение врача, который видит человека, а не текст на сайте. Спрашивать стоит о конкретном ^{[2, 4]}:

• какой у меня целевой HbA1c и почему именно такой — с учётом возраста, других болезней и риска низкой глюкозы ^[4];
• как часто измерять глюкозу самому и что записывать, чтобы записи были полезны на приёме ^[2];
• какие изменения образа жизни дадут эффект именно у меня ^[3];
• какие лекарства мне подходят и почему, что делать при пропуске ^[4];
• какие проверки уже сделаны и когда следующие ^{[2, 6]}.

Что не влияет так, как принято думать

«Уберу сладкое — и цифры придут в норму». Сахар в крови растёт от всех углеводов, а не только от сладкого; на цифры влияют ещё вес, движение, сон и общее количество еды ^[3].

«Пока HbA1c в норме, проверяться больше не нужно». Часть проверок с HbA1c не связана: глаза, стопы, почки, давление и липиды меняются своим темпом ^{[5, 6]}.

«Диабет бывает только у полных». Вес — не единственный фактор: в критериях для обследования стоят также возраст, семейная история диабета, диабет во время беременности в прошлом ^[1].

«Если назначили лечение, значит образ жизни не сработал». Течение диабета 2 типа меняется со временем, и тактика вслед за ним: это про биологию, а не про силу воли ^[4].

Что известно из исследований

• В UKPDS через 10 лет после окончания исследования риск микрососудистых осложнений был ниже на 24%, инфаркта — на 15%, смерти от любых причин — на 13% ^[7]
• У людей с избыточным весом, начинавших лечение с метформина, риск инфаркта был ниже на 33%, смерти — на 27% ^[7]
• В Look AHEAD потеря веса за первый год составила 8,6% против 0,7% в контрольной группе, к концу наблюдения — 6,0% против 3,5% ^[8]
• Там же улучшились HbA1c и почти все факторы риска, но число сердечно-сосудистых событий не снизилось — исследование остановили досрочно ^[8]
• Диагноз диабета подтверждают вторым результатом, если нет очевидно высокой глюкозы; при факторах риска обследование предлагают независимо от самочувствия ^[1]

Что пока не доказано

• Насколько жёстким должен быть контроль у конкретного человека: при нескольких болезнях и в старшем возрасте слишком низкие цели могут приносить больше вреда, чем пользы ^[4].
• Даёт ли снижение веса через образ жизни снижение сердечно-сосудистого риска: в Look AHEAD вес и HbA1c улучшились, а число событий не изменилось ^[8].
• Кому какой рацион даст больше: эффект от одной и той же еды у разных людей различается ^[3].
• Насколько устойчив эффект наследия у людей, у которых диабет выявили в 60–70 лет: в UKPDS наблюдали более молодую группу ^[7].

Частые вопросы

Сахарный диабет 2 типа — что это простыми словами?

Состояние, при котором организм теряет способность удерживать глюкозу крови в норме: клетки слабее отвечают на инсулин, и собственной выработки со временем не хватает ^[1]. Диагноз ставят по цифрам — глюкозе натощак, через два часа после нагрузки или HbA1c.

Бывает ли диабет 2 типа у худых?

Да, вес — не единственный фактор: обследование предлагают по совокупности, включая возраст, семейную историю и диабет во время беременности в прошлом ^[1]. Поэтому нормальный вес не отменяет ни анализов, ни разговора с врачом, если есть другие поводы.

Диабет 2 типа передаётся по наследству?

Семейная история повышает вероятность, но не предопределяет исход ^[1]. Наследственность — повод провериться раньше, а не ждать симптомов.

Как часто сдавать HbA1c?

Если показатели держатся у цели — не реже двух раз в год; если цель не достигнута или лечение менялось — раз в три месяца ^[2]. Точную частоту для вас определяет врач.

Можно ли при диабете 2 типа есть сладкое и фрукты?

Руководства не делят еду на разрешённую и запрещённую: обсуждают общее количество углеводов, клетчатку, размер порций и качество рациона ^[3]. Конкретный рацион стоит собирать вместе с врачом — с учётом ваших цифр, веса и лечения.

Диабет 2 типа — это навсегда?

Это хроническое состояние: оно не исчезает, но его цифры и связанные с ними риски поддаются влиянию. В UKPDS более низкая глюкоза в первые годы давала меньший риск осложнений и спустя десять лет, после того как разница в HbA1c исчезла ^[7].