Гипогликемия: как распознать и что делать

Когда нужно срочно обратиться за помощью

Низкий сахар опасен не цифрой, а тем, что человек в этот момент плохо соображает и не может себе помочь. Есть состояния, в которых ждать нельзя.

• потеря сознания, судороги, невозможность разбудить — это тяжёлая гипогликемия, помощь нужна немедленно ^[1];
• спутанность, странная речь или поведение, которые не проходят после того, как человек съел или выпил что-то сладкое ^[1];
• повторные эпизоды низкого сахара за короткое время, особенно если они случаются ночью или без предупреждающих симптомов ^[1];
• низкий сахар у человека, который не принимает препараты, снижающие глюкозу, — такое состояние обследуют отдельно, чтобы найти причину ^[1].

Что такое гипогликемия по цифрам

Для человека с диабетом, который получает лечение, снижающее глюкозу, низким считается сахар ниже 3,9 ммоль/л — это 70 мг/дл ^[1].

Граница не случайная. Где-то на этих цифрах организм включает защиту: выбрасывает адреналин, чтобы поднять сахар своими силами. Одновременно появляются первые симптомы — и именно в этот момент человек ещё в состоянии что-то сделать ^[1].

Отдельно в руководствах выделяют тяжёлую гипогликемию. Это не про цифру, а про состояние: человеку уже нужна чужая помощь, сам он не справляется ^[1]. Считать приходится по тому, как человек выглядит и отвечает, а не только по показанию прибора.

Две системы единиц — не придирка. В России, Европе и Израиле глюкозу печатают в ммоль/л, в США — в мг/дл, и один и тот же порог выглядит как «3,9» или как «70». Ориентир для пересчёта: 1 ммоль/л — примерно 18 мг/дл. Как выглядят нормы и другие пороги — в таблице нормы сахара в крови.

У кого это бывает и почему

Коротко: низкий сахар делает не диабет, а препараты, которые снижают глюкозу, — и не все. У человека без диабета, но с нарушенной чувствительностью к инсулину, глюкоза обычно держится выше нормы, а не ниже: механизм и показатели разобраны отдельно — инсулинорезистентность: что это и как её оценивают.

Инсулин. Если человек получает инсулин, эпизод низкого сахара — известный риск лечения, и он тем выше, чем ближе цифры подводят к норме ^[1]. Когда инсулин обсуждают и почему это не «последняя стадия» — в разборе препараты при диабете 2 типа.

Сульфонилурея — глибенкламид и глимепирид. Эти таблетки заставляют поджелудочную вырабатывать больше инсулина, и они чаще всего стоят за низким сахаром среди таблетированных препаратов. В инструкции глибенкламида прямо сказано: все препараты сульфонилуреи способны вызывать тяжёлую гипогликемию, а пожилые, ослабленные и истощённые люди особенно к ней чувствительны ^[3]. Инструкция глимепирида относит гипогликемию в раздел предупреждений и отмечает, что она может быть тяжёлой, а особое внимание нужно людям старшего возраста и при сниженной работе почек ^[4]. Важная деталь именно для сульфонилуреи: эпизод может быть длительным и повторяться, потому что препарат продолжает действовать часами ^[3].

Что гипогликемию само по себе не вызывает. Метформин, ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин), агонисты GLP-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид), двойной агонист тирзепатид и ситаглиптин при приёме в одиночку низкого сахара не дают. Они снижают глюкозу другим способом: не выталкивают инсулин из поджелудочной силой и работают слабее, когда сахар уже низкий. Это важно сказать прямо, потому что боятся обычно не того препарата. Оговорка честная: в сочетании с инсулином или сульфонилуреей риск гипогликемии становится выше, и инструкция глибенкламида называет такое сочетание одной из частых причин ^[3]. Разбор классов и исследований — в статьях препараты при диабете 2 типа и в разборе сахарный диабет 2 типа.

Почему после 50 риск выше. С возрастом гипогликемию легче пропустить. Инструкция глибенкламида говорит, что распознать её труднее у пожилых и у людей с поражением нервов, а также у тех, кто принимает бета-блокаторы ^[3]. У людей постарше чаще бывает снижена работа почек — тогда препарат дольше держится в организме ^{[3, 4]}. И целей для 80 лет руководства не ставят таких же, как для 55: чем ближе цифры к норме, тем выше шанс провалиться ниже ^[2].

Как проявляется: две группы симптомов

Симптомы делят на две группы, и разница между ними практическая.

Вегетативные — от адреналина. Дрожь, холодный пот, сердцебиение, сильный голод, тревога, бледность, покалывание вокруг рта. Это та самая защитная реакция, и она даёт человеку шанс успеть что-то сделать ^[1].

Нейрогликопенические — от нехватки глюкозы в мозге. Спутанность, нечёткая речь, странное поведение, сонливость, нарушение координации, трудно сформулировать мысль. У части людей они идут первыми, без дрожи и пота — и тогда человек не понимает, что с ним происходит ^[1].

Алкоголь отдельно: на фоне выпитого симптомы смазываются, а сама выпивка без еды опускает глюкозу — инструкция глибенкламида называет алкоголь среди ситуаций, когда гипогликемия вероятнее ^[3].

Ночная гипогликемия: почему её пропускают

Ночью никто не измеряет сахар просто так, поэтому эпизод нередко находят задним числом. Признаки, по которым его можно заподозрить: кошмары, потная постель или мокрая от пота рубашка, головная боль и разбитость утром, а также цифра натощак, которая выше ожидаемой — после ночного провала глюкоза к утру отскакивает вверх ^[1].

Проверяют это не догадками: измерением ночью в те часы, когда эпизоды случаются, и записями ^[1]. Если человек пользуется непрерывным мониторингом глюкозы, ночные провалы видно на графике. Что делать с найденным — вопрос к врачу, который ведёт лечение; цели гликемии для людей постарше руководства предлагают выбирать менее строгими, если есть риск таких эпизодов ^{[1, 2]}.

Что делать при низком сахаре

Если человек в сознании, может глотать и сахар ниже 3,9 ммоль/л, руководства предлагают правило 15: около 15 граммов быстрых углеводов, затем повторный замер через 15 минут, и если сахар всё ещё низкий — ещё 15 граммов ^[1].

Логика в том, что в эти минуты важно не «поесть правильно», а быстро поднять глюкозу. При слишком низком сахаре человек думает медленно — поэтому в руководствах это действие вообще вынесено в памятку, которую разбирают заранее, пока ничего не случилось ^[1].

Что такое 15 граммов в понятных примерах — это факт о составе продуктов, а не назначение. Около 15 г быстрых углеводов дают: три-четыре таблетки глюкозы (смотрят по упаковке), примерно полстакана-стакан сока или обычной сладкой газировки, ложка мёда или сахара ^[1]. Сладкое на сахарозаменителях не подойдёт: там углеводов почти нет.

Что не поможет в эту минуту. Шоколад, пирожное, печенье, мороженое. Жир замедляет опорожнение желудка, глюкоза из них поступает позже, чем нужно, а сахар надо поднять сейчас ^[1].

Если человек без сознания или не может глотать — ничего через рот. Ни питья, ни еды, ни таблеток: это может попасть в дыхательные пути. В такой ситуации вызывают скорую помощь, а неотложным средством от тяжёлой гипогликемии служит глюкагон ^{[1, 5]}.

Что такое глюкагон: это гормон, который даёт печени команду выбросить запасённую глюкозу в кровь. По инструкции он показан для лечения тяжёлой гипогликемии, выпускается в виде раствора в шприце или спрея в нос, и его применяют близкие, когда человек сам не в состоянии его принять ^[5]. Есть ли смысл держать набор дома и где он должен лежать — это разговор с врачом, который ведёт лечение: в него стоит включить и тех, кто рядом.

Как снизить риск

• Цели гликемии. Обсуждать с врачом не «норму вообще», а цель для конкретного человека: после 50 и при других болезнях слишком низкие цифры могут дать больше вреда, чем пользы ^{[1, 2]}. Ориентир, по которому обычно смотрят общий результат, — средний сахар за 2–3 месяца (что показывает HbA1c).
• Обучение. Разобрать заранее, как распознать приступ, что лежит дома и что делать близким: решение принимают не в момент спутанности, а за столом на приёме ^[1].
• Самоконтроль. Измерять там, где это важно: перед поездкой за рулём, перед нагрузкой и после неё, в те часы, когда эпизоды уже случались. Записи показывают врачу картину ^[1].
• Еда и нагрузка. Физическая активность повышает чувствительность к инсулину и может опустить сахар — инструкция глибенкламида называет упражнения и недостаток еды среди обстоятельств, при которых гипогликемия вероятнее ^[3]. Планирование еды и нагрузок — не про запреты, а про предсказуемость.
• Алкоголь. Выпивка без еды и на голодный желудок опускает глюкозу и маскирует симптомы ^[3].
• Информация о себе. Браслет или карточка с пометкой о диабете помогают тем, кто окажется рядом, если человек не сможет объяснить, что с ним ^[1].

Что известно из исследований

• В исследовании ADVANCE у 11 140 человек с диабетом 2 типа тяжёлая гипогликемия за 5 лет случилась у 2,7 % в группе интенсивного снижения глюкозы и у 1,5 % в группе обычного лечения ^[7]
• Там же тяжёлая гипогликемия оказалась связана с последующими сосудистыми событиями и смертью: риск смерти от любых причин выше почти в 2,7 раза. Связь не доказывает, что причина именно в гипогликемии, но и считать эпизод безобидным оснований нет ^[6]
• В исследовании ACCORD, где глюкозу снижали особенно настойчиво, гипогликемия, потребовавшая посторонней помощи, и набор веса более 10 кг встречались чаще, чем при обычном лечении, а смертность в интенсивной группе была выше — исследование остановили досрочно ^[9]
• В исследовании CAROLINA у людей с диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском сравнивали глимепирид и линаглиптин: по сердечно-сосудистым исходам разницы не нашли, а вот эпизоды гипогликемии за время наблюдения (в среднем 6,3 года) случились у 37,7 % в группе глимепирида и у 10,6 % в группе линаглиптина ^[8]

Что пока не доказано

• Лучший способ учить людей распознавать гипогликемию: программы обучения существуют, но сравнительных работ о том, какая из них работает лучше, мало ^[1].
• Связь тяжёлой гипогликемии с сосудистыми событиями: в ADVANCE её увидели, но это наблюдение, а не доказательство причины и следствия ^{[6, 7]}.
• Роль непрерывного мониторинга глюкозы у людей на сульфонилуреи: данных меньше, чем при инсулине, и кому он даёт больше пользы, до конца не ясно ^[1].

Частые вопросы

Гипогликемия — какие симптомы появляются первыми?

Чаще всего первыми идут вегетативные признаки: дрожь, холодный пот, сердцебиение, сильный голод, тревога ^[1]. Но у части людей — особенно старшего возраста — раньше появляются спутанность, нечёткая речь и странное поведение, без дрожи и пота ^{[1, 3]}.

Может ли сахар упасть от метформина?

Метформин сам по себе низкого сахара не вызывает. Низкий сахар связан с препаратами, которые выталкивают инсулин или поступают извне, — сульфонилуреей и инсулином ^{[1, 3]}. Риск растёт, когда таких препаратов несколько или они сочетаются между собой ^[3].

Что делать, если сахар упал до 3,0?

Это ниже порога и требует действий, а не ожидания. Если человек в сознании — по руководствам это 15 граммов быстрых углеводов и повторный замер через 15 минут ^[1]. Если сознание спутано или утрачено — ничего через рот, вызывают помощь и используют глюкагон по инструкции ^{[1, 5]}.

Бывает ли низкий сахар ночью?

Да, и его легко пропустить: измерений ночью обычно нет. Повод заподозрить — кошмары, потная постель, разбитость утром, неожиданно высокая глюкоза натощак ^[1]. Обсуждать это стоит с врачом, который ведёт лечение.

Можно ли совсем не допускать гипогликемии?

Полностью исключить эпизоды при лечении инсулином или сульфонилуреей обычно нельзя — это известный риск такой терапии ^{[1, 3]}. Что действительно меняет частоту: обсуждение целей гликемии, обучение и самоконтроль в нужные часы, планирование еды и нагрузок, разговор об алкоголе ^{[1, 2]}. Любые изменения в лечении — решение врача, а не самостоятельный шаг.