Вздутие живота и газы: почему распирает и что помогает

Когда не ждут планового приёма

Вздутие — самая частая бытовая жалоба на пищеварение, и в большинстве случаев за ней не стоит ничего опасного. Но есть признаки, с которыми не начинают с диеты:

• кровь в стуле или стул чёрного цвета;
• потеря веса без причины;
• анемия — низкий гемоглобин в анализе крови;
• симптомы будят ночью;
• жалобы впервые появились после 50 лет;
• температура без объяснимой причины;
• рак кишечника у близкого родственника.

Такие ситуации в руководствах описывают как тревожные признаки: при них обсуждают не подбор диеты, а обследование — визуализацию и эндоскопию ^[6]. Ни один пункт сам по себе не значит, что диагноз есть: он значит, что разбираться нужно быстрее, чем с обычным вздутием после ужина.

Откуда в кишечнике берётся газ

Газ в кишечнике есть у всех, и его образование — норма. Источников два.

Первый — воздух, который человек заглатывает во время еды, разговора и жевания жвачки. Кислород из него всасывается, а азот остаётся и даёт основную часть объёма кишечного газа.

Второй источник — бактерии толстой кишки. Они разбирают углеводы, которые не переварились в тонкой кишке, и производят водород, метан и углекислый газ ^[1]. Поэтому газы усиливаются после еды, богатой такими углеводами, а не после «тяжёлой» пищи вообще.

Дальше газ не накапливается: часть всасывается в кровь и выдыхается через лёгкие, часть выходит через прямую кишку ^[1]. На всасывании основаны дыхательные тесты: водород в выдохе появляется потому, что газ из кишки попал в кровь ^[6].

А сколько газа в норме? В исследовании, где газ вымывали из кишечника, у здоровых взрослых натощак нашлось 199 ± 31 мл, а у людей, которые годами жаловались на избыточное газообразование, — 176 ± 28 мл ^[2]. Разницы между группами не было — ни по объёму, ни по составу газа, ни по скорости накопления ^[2]. Общая картина возрастных изменений пищеварения — в столпе кластера пищеварение после 50.

Почему распирает, если газа не больше обычного

Это главное, что стоит понять про вздутие: дело не в количестве газа, а в том, как кишечник его продвигает и как человек его ощущает.

В том же исследовании людям вводили в кишку газ в объёмах, которые здоровые переносили спокойно. У людей с жалобами появлялись боль и симптомы, а транзит газа шёл медленнее — 40 ± 6 минут против 22 ± 3 минут в группе сравнения ^[2]. Вывод авторов: жалобы на вздутие и газ связаны не с избытком газа, а с нарушенной моторикой и необычной болевой реакцией на растяжение кишки ^[2].

Более поздняя работа показала то же в цифрах: после двух часов введения газовой смеси задержка газа, симптомы или увеличение окружности живота развились у 18 из 20 человек с синдромом раздражённого кишечника и только у 4 из 20 здоровых ^[3]. Это и называют висцеральной гиперчувствительностью — повышенной чувствительностью кишки к растяжению.

Практический смысл: «у меня слишком много газа» — это описание ощущения, а не измеренный факт.

Чем вздутие отличается от видимого распирания

Ощущение распирания и реально увеличившийся живот — не всегда одно и то же. У части людей живот увеличивается из-за работы мышц живота и диафрагмы, а не из-за газа: в рекомендациях AGA это состояние разбирают отдельно от «просто газов» и при нём предлагают диафрагмальное дыхание ^[6].

Ещё одна частая путаница — распирание против прибавки веса: живот растёт не только от газа. Про это — в разборе вес после 50: почему он приходит и что с ним делать.

Лактазная недостаточность: почему про неё спрашивают взрослые

Молоко — первое, на что думают при вздутии, и не случайно. Способность переваривать лактозу у большинства людей теряется после детства: активность фермента лактазы резко падает после отъёма от груди примерно у двух третей людей в мире ^[7]. Сохраняется она пожизненно у меньшей части человечества, и то, к какой группе относитесь вы, зависит от происхождения, а не от возраста ^[7].

Отсюда важная поправка: лактазная недостаточность — вариант нормы для большинства взрослых, а не болезнь ^[7]. И это не одно и то же: недостаточность фермента подтверждают анализом или пробным исключением, а не ощущением после стакана молока ^[6].

Проверяют это пробным исключением молочного или дыхательным тестом ^[6] — что и на какой срок исключать, решают с врачом: вместе с молоком из рациона уходит кальций и белок, а это уже про кости и мышцы.

ФОДМАП-продукты: что за этим стоит

ФОДМАП — короткоцепочечные углеводы, которые плохо всасываются и бродят в толстой кишке: лактоза, фруктаны, галактаны, фруктоза и полиолы ^{[1, 8]}. На практике это молоко, пшеница, лук и чеснок, бобовые, некоторые фрукты, жвачка и сладости «без сахара» с сорбитолом или ксилитом.

Смысл диеты с низким содержанием ФОДМАП — убрать эти углеводы на время, посмотреть, стало ли легче, а потом возвращать их по одному и находить те, что дают симптомы. Как устроен рацион в целом — в разборе питание при инсулинорезистентности.

Эффект этой диеты изучен лучше, чем у большинства диетических подходов: в сетевом мета-анализе 13 рандомизированных исследований с 944 участниками диета с низким содержанием ФОДМАП заняла первое место по улучшению общих симптомов, а по вздутию оказалась лучше стандартных диетических рекомендаций ^[8].

Оговорка, без которой цифры вводят в заблуждение: исследования вели в основном в специализированных центрах, а этап возврата продуктов и персональную настройку почти не изучали ^[8]; в рекомендациях AGA такую диету предлагают вести под наблюдением врача-диетолога ^[6].

Что ещё проверяют: целиакия, СИБР, запор

Целиакия. Вздутие вместе с диареей, анемией и потерей веса — сочетание, при котором её обсуждают. Первый шаг — анализ крови на антитела, и только при положительном результате — биопсия тонкой кишки ^[6]. Что и когда сдавать и не менять ли рацион до анализов, разбирают с врачом: от этого зависит, будет ли результат информативным.

СИБР — избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Его обсуждают при вздутии и диарее, но подтвердить сложнее, чем кажется: в руководстве AGA дыхательные тесты предлагают лишь части людей из группы риска ^[6].

Запор. Если стул бывает редко или опорожнение кажется неполным, распирание часто связано именно с этим. При вздутии на фоне запора в рекомендациях AGA предлагают сначала разбираться со стулом, а при подозрении на нарушение работы мышц таза — обсуждать их функцию ^[6].

Лекарства и добавки. Вопрос «не может ли это быть из-за препаратов» решается только по полному списку, поэтому его приносят на приём — вместе с добавками и тем, что принимается «курсами».

Что заподозрить и как это проверяют

Что действительно помогает

Проверить лактозу и ФОДМАП-углеводы. Для лактозы — пробное исключение и дыхательный тест, для остальных — дневник питания и диета с низким содержанием ФОДМАП под наблюдением диетолога ^{[6, 8]}.

Двигаться. В небольшом исследовании умеренная нагрузка на велотренажёре во время введения газа уменьшила задержку газа с 45% до 24% и снизила выраженность симптомов ^[5]. Речь не про спорт: обычная прогулка — тоже движение.

Разбираться со стулом. Если есть запор, при вздутии в руководствах предлагают сначала заниматься им ^[6].

Не спешить за едой. Рядом с вздутием стоит отдельная жалоба — заглатывание воздуха и отрыжка: в обзорах это разбирают как свою тему, а в рекомендациях AGA подход к ней поведенческий ^{[1, 6]}.

Работать с чувствительностью. В рекомендациях AGA при вздутии упоминают поведенческие подходы — когнитивно-поведенческую терапию, гипнотерапию, диафрагмальное дыхание, а центральные нейромодуляторы (в том числе антидепрессанты) — как способ снизить чувствительность кишки ^[6]. Это выбор врача, а не самостоятельное решение.

Смотреть на картину, а не на один продукт. Дневник еды и симптомов за две-три недели показывает больше, чем поиск «продукта-виновника» по форумам.

Что не работает

Активированный уголь и средства «от газов». В исследовании на здоровых добровольцах уголь не снижал выделение газов; авторы объяснили это тем, что сорбционные места насыщаются, пока уголь идёт по кишечнику ^[4]. В рекомендациях AGA ни уголь, ни аптечные средства «от газов» не входят в число подходов при вздутии ^[6].

Пробиотики при вздутии. В рекомендациях AGA их предлагают не использовать для этой жалобы ^[6].

Чистки кишечника. Такого подхода при вздутии в руководствах не существует: если жалобы связаны с запором, разбираются с запором ^[6].

Чек-лист: с чего начать разбор

• Записать, когда именно распирает: после какой еды, в какое время суток, связано ли со стулом.
• Проверить, нет ли тревожных признаков из начала статьи: кровь в стуле, потеря веса, анемия, ночные симптомы.
• Посчитать, сколько молочного в обычном дне, и обсудить с врачом пробное исключение или дыхательный тест.
• Отметить в дневнике дни с бобовыми, луком и чесноком, пшеницей, фруктами и сладостями «без сахара».
• Разобраться со стулом: при запоре начинать с него.
• Добавить движение — хотя бы прогулку после еды.
• Взять на приём полный список препаратов и добавок.
• Не покупать пробиотики и «средства от газов» до разговора с врачом.

Что обсуждают с врачом

• Какие причины проверять первыми и нужны ли анализы: антитела к целиакии, дыхательные тесты ^[6].
• Есть ли смысл в диете с низким содержанием ФОДМАП, и кто будет её вести ^{[6, 8]}.
• Не связаны ли жалобы с запором или с работой мышц таза ^[6].
• Имеет ли смысл поведенческая работа с чувствительностью — гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, диафрагмальное дыхание ^[6].
• Какие препараты и добавки вы принимаете — по полному списку.

Если параллельно встаёт вопрос о метаболизме, отдельные разборы — про инсулинорезистентность: что это и как её оценивают и что показывает HbA1c. Если жалобы идут на фоне плохого сна, есть отдельный материал — сон после 50.

Что известно из исследований

• Объём газа у людей с жалобами на избыточное газообразование и без них не различается: 176 ± 28 мл против 199 ± 31 мл ^[2].
• Транзит газа при жалобах медленнее: 40 ± 6 минут против 22 ± 3 минут у группы сравнения ^[2].
• После введения газовой смеси задержка газа, симптомы или увеличение окружности живота возникли у 18 из 20 человек с синдромом раздражённого кишечника и у 4 из 20 здоровых ^[3].
• Умеренная физическая нагрузка уменьшала задержку газа с 45% до 24% и снижала выраженность симптомов ^[5].
• В сетевом мета-анализе 13 рандомизированных исследований (944 участника) диета с низким содержанием ФОДМАП заняла первое место по улучшению симптомов, а по вздутию оказалась лучше стандартных диетических рекомендаций ^[8].
• Активированный уголь не снижал выделение газов у здоровых добровольцев ^[4].

Что пока не доказано

• Почему одинаковый объём газа у одного даёт распирание, а у другого нет, до конца не ясно: механизм связывают с моторикой и чувствительностью, но измеримого показателя, по которому это определяют, нет ^{[2, 3]}.
• Диету с низким содержанием ФОДМАП изучали в основном в специализированных центрах, а как влияет этап возврата продуктов и персональная настройка — не исследовано ^[8].
• Данных о физической активности мало: в исследовании участвовали 8 человек, а нагрузка была однократной, в рамках процедуры ^[5].

Частые вопросы

Почему вздувается живот после еды?

Еда — работа для бактерий толстой кишки: они разбирают углеводы, которые не переварились, и выделяют газ ^[1]. Если газа не больше, чем у других, распирание объясняют тем, как кишка его продвигает и как ощущает растяжение ^{[2, 3]}.

Помогает ли активированный уголь от газов?

В исследовании на здоровых добровольцах уголь не снижал выделение газов: сорбционные места насыщаются, пока он идёт по кишечнику ^[4]. В рекомендациях AGA его нет в числе подходов при вздутии ^[6].

Как понять, что это непереносимость лактозы?

Пробным исключением молочного или дыхательным тестом — то и другое обсуждают с врачом ^[6]. Само по себе вздутие после молока ничего не доказывает: недостаточность фермента — вариант нормы у большинства взрослых, и подтверждают её тестом, а не ощущением ^{[6, 7]}.

Можно ли соблюдать диету с низким содержанием ФОДМАП самостоятельно?

Её предлагают вести под наблюдением врача-диетолога ^[6], и на это есть причина: этап возврата продуктов в исследованиях почти не изучали ^[8].

Вздутие после 50 — это нормально?

Само по себе вздутие не признак болезни, но жалобы, впервые появившиеся после 50 лет, относят к тревожным признакам и разбирают с обследования ^[6].