Питание при инсулинорезистентности: что доказано, а что миф

Что вообще значит «правильное питание» при инсулинорезистентности

При инсулинорезистентности клетки отвечают на инсулин слабее обычного, и поджелудочной железе приходится держать в крови больше инсулина, чтобы глюкоза оставалась в норме. Как это устроено и как такое состояние проверяют — в основной статье кластера.

Практический вопрос звучит короче: что теперь есть? Ответ исследований скучнее, чем хотелось бы. Единого рациона «при инсулинорезистентности» не существует: рекомендации ADA не задают обязательного соотношения белков, жиров и углеводов и предлагают подбирать схему под конкретного человека [1]. Значение имеют несколько вещей сразу — сколько энергии приходит с едой, сколько в рационе клетчатки и цельных продуктов, насколько быстро углеводы поднимают глюкозу.

Четыре схемы изучали в мета-анализах чаще остальных.

Средиземноморское питание: самая прочная база

Этот рацион изучен лучше других. Мета-анализ 60 исследований с более чем 1,1 млн участников показал: чем выше приверженность средиземноморскому питанию, тем ниже риск диабета 2 типа — RR 0,96 (95 % ДИ 0,95–0,97) при умеренной и высокой доказательности [2]. Там же — снижение риска избыточной массы тела и ожирения (отношение шансов 0,94 и 0,95) и напоминание о результате PREDIMED: в этом рандомизированном исследовании заболеваемость диабетом оказалась на 20 % ниже при вмешательстве, построенном на средиземноморском рационе [2].

Речь о снижении вероятности, а не о гарантии. Связь с повышенным холестерином и триглицеридами в этом обзоре оказалась непостоянной: одни работы её находили, другие нет [2]. Рацион, который в этих исследованиях называли средиземноморским, — овощи, бобовые, рыба, оливковое масло, цельные злаки, меньше красного мяса и сладкого [2].

Низкий гликемический индекс: эффект небольшой, но повторяемый

Гликемический индекс показывает, как быстро продукт поднимает глюкозу. Мета-анализ 25 рандомизированных исследований (1 973 участника от 12 до 75 лет) дал такие цифры: HbA1c ниже на 0,22 %, глюкоза натощак — на 0,19 ммоль/л, ЛПНП — на 0,15 ммоль/л [3]. А вот по ЛПВП, инсулину натощак, HOMA-IR и триглицеридам достоверных различий не получилось — только тенденция [3].

Сдвиг на 0,22 % по HbA1c скромный: заметный, но сам по себе задачу не решает. Сильнее эффект был у людей с диабетом 2 типа, при исходной глюкозе натощак от 6,1 ммоль/л и при вмешательстве длительностью от 12 недель [3]. Если показатели уже в промежуточном диапазоне, общий план разобран отдельно — преддиабет: что делать. Как читают расчётные индексы вроде HOMA-IR — в отдельном разборе, о среднем уровне глюкозы за длительный срок — в статье «Что показывает HbA1c».

Низкоуглеводные схемы и интервальное голодание: эффект есть, но он не уникален

Низкоуглеводное питание проверяли в мета-анализе 23 рандомизированных исследований: 1 357 человек с диабетом 2 типа, минимальная длительность 12 недель. Через 6 месяцев ремиссия (HbA1c ниже 6,5 %) наступала у 57 % против 31 % в контрольных группах [4]. Дальше начинаются детали, которые в пересказах обычно теряются. Чем строже определяли ремиссию — без сахароснижающих препаратов, — тем меньше становилась разница. В исследованиях, куда входили люди, получавшие инсулин, преимущество слабело заметно. Через 12 месяцев данных мало, и разброс идёт от небольшого эффекта до его отсутствия [4]. Разницу между строгими и мягкими вариантами сами авторы объяснили приверженностью: там, где схему держали, результат был лучше [4].

Интервальное голодание вошло в сетевой мета-анализ 99 рандомизированных исследований (6 582 человека). Все схемы снижали вес по сравнению с питанием без ограничений. Но между собой варианты голодания и обычное ограничение энергии почти не различались, а по HbA1c различий не было вообще [5]. Единственное исключение — голодание через день: минус 1,29 кг по сравнению с непрерывным ограничением энергии (95 % ДИ от −1,99 до −0,59) [5]. В исследованиях длительностью от 24 недель преимущество сохранялось только против питания без ограничений [5].

Что важнее — название схемы или то, как её держат

На этот вопрос источники отвечают согласно. В низкоуглеводном обзоре разницу между вариантами объяснила приверженность, а не строгость схемы [4]. В обзоре по интервальному голоданию различия между подходами оказались минимальными, а по главному показателю — нулевыми [5]. Рекомендации ADA предлагают подбирать схему питания индивидуально, а не назначать всем одну [1].

Отсюда практический вывод. Выбор между средиземноморским рационом, низким гликемическим индексом и ограничением углеводов — это вопрос не «что сильнее», а «что вы сможете держать месяцами». Схема, брошенная через три недели, не успевает дать ничего, какой бы убедительной она ни выглядела. И эффект от питания в целом скромный: он заметен в масштабе групп, а у отдельного человека зависит от исходного состояния и от того, сколько изменений удаётся удержать.

После 50 фон меняется: жировая ткань перераспределяется, чувствительность к инсулину колеблется вместе с гормональным переходом (что происходит при менопаузе), а вес ведёт себя иначе (почему вес меняется после 50). Сравнивать себя с сорокалетними в этом вопросе бессмысленно.

Мифы про фрукты и сладкое

Самый частый совет — убрать фрукты, «потому что там сахар». Наблюдение почти на 80 тысячах человек без диабета (медиана наблюдения 3,8 года) показало обратное: каждые дополнительные 100 г целых свежих фруктов в день были связаны с риском диабета на 2,8 % ниже (HR 0,972; 95 % ДИ 0,949–0,996) [6]. У людей с нормальной регуляцией глюкозы связь была заметной, а у участников с преддиабетом — статистически недостоверной [6]. Данные наблюдательные, причинность они не доказывают — но и запрета на фрукты из них не следует.

Отдельно про сладкое. «Сладкое напрямую вызывает диабет» — неверно: в 14 рандомизированных исследованиях замена напитков с сахаром на напитки без сахара снизила вес в среднем на 0,73 кг, а влияние на гликемию оказалось непостоянным [7]. Но и «сахар ни при чём» — тоже неверно: в обзоре систематических обзоров когортных исследований более высокое потребление таких напитков было связано с повышенным риском диабета 2 типа, сердечно-сосудистых событий и смертности [7]. Вклад есть, прямой причиной такие напитки не являются, и авторы обзора предлагают смещать выбор в сторону воды и напитков без сахара [7].

Что не работает: частые приёмы пищи, отдельные продукты, «чистки»

Механика у этих советов одна: вывод, полученный про рацион целиком, переносят на один продукт или одну привычку. В исследованиях вмешательством была схема питания — не гречка, не корица и не частота приёмов пищи. С добавками логика та же: рацион в этих работах и был вмешательством, а добавки его не заменяют [1].

Чек-лист: что обсудить с врачом

1. Уточнить, есть ли основания говорить об инсулинорезистентности именно в вашем случае и по каким показателям это оценивают, — это вопрос к врачу, а не к онлайн-тесту.
2. Выбрать одну схему питания, которую реально держать месяцами, а не самую строгую из прочитанных.
3. Спросить, по какому показателю и через какой срок врач будет оценивать результат.
4. Обсудить режим приёмов пищи, если вы принимаете сахароснижающие препараты: здесь частота еды обсуждается отдельно.
5. Отнести к рекламе любые обещания быстрого результата за счёт одного продукта, «курса» или добавки.
6. Не менять самостоятельно назначенное лечение: решения по препаратам принимают на приёме у врача.

Что известно из исследований

• Средиземноморский рацион: у людей с высокой приверженностью риск диабета 2 типа ниже — RR 0,96 (95 % ДИ 0,95–0,97); в обзор вошли 60 исследований и более 1,1 млн участников [2].
• Питание с низким гликемическим индексом: 25 рандомизированных исследований, 1 973 человека — HbA1c ниже на 0,22 %, глюкоза натощак — на 0,19 ммоль/л, ЛПНП — на 0,15 ммоль/л; по HOMA-IR и инсулину натощак достоверных различий не было [3].
• Низкоуглеводные схемы: 23 рандомизированных исследования, 1 357 человек с диабетом 2 типа — через 6 месяцев ремиссия у 57 % против 31 %; при определении ремиссии без препаратов разница меньше, через 12 месяцев данных мало [4].
• Интервальное голодание: 99 рандомизированных исследований, 6 582 человека — по HbA1c различий с обычным ограничением энергии нет; преимущество по весу показало только голодание через день (минус 1,29 кг) [5].
• Целые свежие фрукты: 79 922 человека, медиана наблюдения 3,8 года — каждые дополнительные 100 г в день связаны с риском диабета на 2,8 % ниже; у участников с преддиабетом связь оказалась недостоверной [6].
• Напитки с сахаром: в обзорах когортных исследований их потребление связано с повышенным риском диабета 2 типа; в 14 рандомизированных исследованиях замена на напитки без сахара снизила вес в среднем на 0,73 кг, влияние на гликемию было непостоянным [7].
• Коммерческие программы очищения: рандомизированных исследований их эффективности у людей не проводилось, клинических доказательств мало [8].

Что пока не доказано

• Что какая-то одна схема питания лучше остальных в долгосрочной перспективе. Различия между подходами в исследованиях небольшие, а по гликемии часто и вовсе отсутствуют [4, 5].
• Что эффект держится годами. Большинство работ длится месяцы, а через 12 месяцев преимущества в весе и факторах риска ослабевают или исчезают [4, 5].
• Что отдельный продукт или добавка заменяют рацион. Во всех разобранных исследованиях вмешательством была схема питания целиком, а не один продукт [2, 3, 4, 5].
• Что целые фрукты повышают риск диабета. Наблюдательные данные говорят об обратном, но причинность они не доказывают [6].

Частые вопросы

Какая диета лучше всего при инсулинорезистентности?

Та, которую вы сможете держать долго. В исследованиях разница между средиземноморским питанием, низким гликемическим индексом, низкоуглеводными схемами и интервальным голоданием оказалась небольшой, а по гликемии в части работ — нулевой [4, 5]. Рекомендации ADA предлагают подбирать схему индивидуально, а не выбирать «лучшую» вообще [1].

Можно ли есть фрукты?

Да. Наблюдательные данные связывают целые свежие фрукты с более низким риском диабета, а не с повышенным [6]. Отдельно стоит помнить, что речь именно о целых фруктах, а не о сладких напитках [6, 7].

Интервальное голодание работает лучше обычного ограничения калорий?

По влиянию на HbA1c различий не нашли. По весу небольшое преимущество показало только голодание через день — минус 1,29 кг против непрерывного ограничения энергии [5].

Помогает ли корица снизить сахар?

Корица не входит в рекомендации как способ коррекции гликемии, а ни одна из разобранных схем питания не строится на отдельном продукте [1, 2, 3, 4, 5]. Названия продуктов в популярных советах подменяют то, что действительно проверяли, — рацион целиком.

Сколько раз в день есть?

Фиксированной нормы нет: рекомендации не задают обязательную частоту приёмов пищи и предлагают подбирать режим индивидуально [1]. Отдельный случай — если вы принимаете сахароснижающие препараты: тогда режим еды обсуждают с врачом.