Тестостерон и фертильность: почему терапия снижает число сперматозоидов

Что происходит, когда тестостерон приходит извне

Мужчина начинает терапию тестостероном и чувствует разницу: возвращается энергия, эрекция, желание. Через год пара решает завести ребёнка. Спермограмма — анализ спермы под микроскопом — показывает почти полное отсутствие сперматозоидов.

Это не совпадение и не редкая реакция. Так работает система регуляции: поступление тестостерона извне выключает собственную выработку гормона и спермы ^[5]. Эффект настолько предсказуем, что его используют в обратную сторону — как основу мужской гормональной контрацепции ^[4].

Хорошая новость: эффект в большинстве случаев обратим, и сроки известны. Плохая — в том, что возвращение занимает месяцы, и вопрос о детях решают до начала терапии, а не после.

Как устроена связь «мозг — яички»

Головной мозг командует яичками через два гормона гипофиза — небольшой железы в основании мозга. В бланке анализа эти гормоны обозначены ЛГ и ФСГ: первый запускает выработку тестостерона, второй — производство спермы. Дальше включается обратная связь: мозг следит за уровнем гормона в крови и снижает громкость команды, когда его достаточно ^[5].

Система разумная — она держит гормон в нужном диапазоне. Но у неё есть слепое пятно: она не различает, откуда пришёл тестостерон, из яичек или из инъекции. Гормон есть — значит, команда не нужна. Яички остаются без сигнала и перестают работать по обеим линиям: и гормон, и сперма ^[5].

Насколько сильно падает выработка спермы

В исследованиях гормональной контрацепции задача ровно противоположная — подавить выработку спермы надёжно. И подавление получалось глубоким: концентрация сперматозоидов опускалась до 1 млн/мл — то есть до миллиона сперматозоидов в миллилитре — и ниже; вероятность зачатия при таких цифрах очень низкая ^[4].

Фразу «терапия немного влияет на фертильность» лучше забыть. Влияние не «немного» — оно может быть полным.

Насколько это проявится у конкретного мужчины, заранее не скажешь: значение имеют длительность приёма, доза и индивидуальная реакция ^{[3], [4]}.

Сколько времени занимает восстановление

Дальше — самый частый вопрос: сколько ждать. Объединённый анализ 30 исследований, в которых участвовали 1 549 здоровых мужчин, дал конкретные сроки. Это медианы — то есть половина участников восстанавливалась быстрее, половина медленнее.

В скобках указан доверительный интервал — диапазон, внутри которого с высокой вероятностью находится истинное значение. Проще говоря, это мера точности оценки: чем он у́же, тем надёжнее цифра.

Восстановление шло быстрее у мужчин старшего возраста, при более коротком курсе и в некоторых этнических группах — то есть сроки действительно индивидуальны ^[3]. О том, что вообще меняется у мужчин с возрастом, — в разборе «мужской климакс» после 40.

Есть и более тяжёлый сценарий. В исследовании HAARLEM наблюдали мужчин, которые принимали андрогены — мужские половые гормоны, включая тестостерон, — вне медицинского назначения, в высоких дозах и длительно. Собственный тестостерон у них возвращался к норме примерно за три месяца, а вот восстановление сперматогенеза, то есть образования сперматозоидов, занимало около года ^[6].

Кто рискует сильнее

• Те, кто планирует детей в ближайшие год-два. Главная ситуация, в которой вопрос решается заранее ^[5].
• Молодые мужчины. У них планы на детей чаще ещё впереди, а терапию начинают по жалобам на самочувствие.
• Пары, которые уже обследуются по поводу бесплодия. Здесь оценка мужчины обязательна: по рекомендациям AUA/ASRM обследование мужчины — часть стандартного разбора ^{[1], [2]}.
• Те, кто принимает андрогены длительно и в высоких дозах. У них восстановление затягивается ^[6].

Что стоит решить до начала терапии

Планы на детей. Прямой вопрос врачу: «Мы планируем ребёнка в течение такого-то срока — как это меняет выбор?» ^[5]

Спермограмма до старта. Она нужна как точка отсчёта. Без неё через год невозможно понять, что изменилось именно из-за терапии, а что было раньше ^[1].

Сохранение спермы. Криоконсервация — замораживание спермы для хранения в банке — до начала лечения обсуждается как стандартная опция в этой ситуации, а не как крайняя мера ^[5].

Проверка других причин. Мужское бесплодие может сопровождать другие состояния здоровья, поэтому обследование не ограничивается спермограммой ^[1]. Что посмотреть со стороны обмена — в основной статье кластера инсулинорезистентность, а про изменения веса с возрастом — в разборе вес после 50.

Что обсуждают, если тестостерон нужен, а дети планируются

Существуют подходы, при которых вместо гормона извне пытаются запустить собственную выработку — препараты, действующие на уровне связи «мозг — гипофиз — яички». В литературе их рассматривают в том числе для мужчин, у которых терапия тестостероном подавила собственную функцию ^[7].

Решение здесь принимает врач: у этих подходов свои показания, ограничения и необходимость контроля. Задача этой публикации не подсказать схему, а показать, что такой разговор возможен — и что начинать его стоит до первой инъекции, а не после неудачной попытки зачать.

Что обсуждают с врачом

• «Какие у нас планы на детей и как это влияет на выбор варианта?»
• «Нужна ли спермограмма до начала и где её сделать?» ^[1]
• «Имеет ли смысл сохранить сперму заранее?» ^[5]
• «Что будет с моим тестостероном после отмены и как это контролируют?» ^[7]
• «Какие ещё причины снижения спермы нужно исключить?» ^[1]

Что известно из исследований

• Тестостерон извне подавляет выработку спермы через снижение ЛГ и ФСГ — это основной механизм, а не редкое осложнение ^[5].
• В объединённом анализе 30 исследований (1 549 мужчин) медиана восстановления концентрации сперматозоидов до 20 млн/мл составила 3,4 месяца ^[3].
• Сроки восстановления короче при более коротком курсе и зависят от индивидуальных факторов ^[3].
• При длительном немедицинском приёме высоких доз андрогенов восстановление сперматогенеза занимало около года, хотя собственный тестостерон возвращался к норме примерно за три месяца ^[6].
• Оценка мужчины — обязательная часть обследования пары при бесплодии ^{[1], [2]}.
• Обнаружение мужского бесплодия связано с риском других проблем со здоровьем, поэтому обследование не ограничивается спермограммой ^[1].
• Референсные значения спермограммы — границы, которые лаборатория печатает в бланке, — это статистические ориентиры по популяции мужчин, у которых уже была беременность; они не являются «порогом здоровья» отдельного человека ^[8].

Что пока не доказано

• Что восстановление происходит всегда и в предсказуемый срок у всех. Цифры медиан описывают группу: часть мужчин восстанавливается медленнее или нуждается в помощи специалиста ^{[3], [6]}.
• Что добавки ускоряют возвращение спермы. Данных, подтверждающих это, нет: в исследованиях добавки не показывали эффекта, сопоставимого с устранением причины.
• Что малые дозы тестостерона безопасны для фертильности. Исследования подавления не подтверждают существование «безопасного для спермы» режима терапии ^{[3], [4]}.
• Что хватит одной спермограммы после отмены. Выработка спермы меняется медленно, а сам анализ вариабелен: у одного и того же мужчины результаты разных дней могут заметно отличаться, поэтому его обычно оценивают повторно ^[8].

Частые вопросы

Если низкий тестостерон, можно ли забеременеть?

Само низкое значение тестостерона бесплодия не означает: смотрят на выработку спермы, а её оценивают по спермограмме ^[1]. Проблема появляется тогда, когда тестостерон поступает извне и подавляет ЛГ и ФСГ ^[5]. Что означает ваша цифра в бланке и как сдавать анализ правильно — в статье «Тестостерон: что показывает анализ».

Через сколько восстанавливается сперма после отмены тестостерона?

По объединённым данным — в среднем около 3,4 месяца до концентрации 20 млн/мл, при этом сроки индивидуальны ^[3]. При длительном приёме высоких доз андрогенов восстановление сперматогенеза занимало около года ^[6].

Нужно ли сдавать спермограмму до начала терапии тестостероном?

Да: она даёт точку отсчёта и позволяет заранее обсудить сохранение спермы ^{[1], [5]}.

Влияние на сперму обратимо или остаётся навсегда?

В большинстве случаев обратимо, и восстановление происходит после прекращения поступления гормона извне ^[3]. Но обратимо — не значит быстро и одинаково у всех ^[6].

Насколько показательна одна спермограмма?

Анализ вариабелен, а его референсные значения — статистические ориентиры по популяции фертильных мужчин, а не индивидуальный порог здоровья ^[8]. Поэтому оценку не строят на одном результате.