Колоноскопия: зачем, когда и как подготовиться

Когда не ждут планового скрининга

Колоноскопия — плановое обследование. Но есть признаки, с которыми к врачу идут не «когда-нибудь», а в ближайшее время, не дожидаясь назначенного срока:

• кровь в стуле или на туалетной бумаге — яркая или чёрная, как дёготь;
• анемия, которую нашли по анализу крови и не смогли объяснить;
• потеря веса без изменения питания и нагрузок — о том, что стоит за этим после 50, есть разбор вес после 50;
• изменение работы кишечника, которое держится неделями: запор, диарея или их чередование;
• симптомы, которые будят ночью;
• жалобы появились впервые после 50 лет;
• у близкого родственника был колоректальный рак или полипы.

Отдельно — после самой процедуры. Повод связаться с клиникой сразу: сильная боль в животе, живот стал твёрдым и вздутым, температура, обильное кровотечение из прямой кишки, слабость и головокружение.

Зачем это делают, если ничего не болит

Колоректальный рак почти никогда не появляется на пустом месте. Годами на стенке кишки растёт полип — вырост, который никак не беспокоит. Часть таких полипов со временем может превратиться в опухоль.

Отсюда главное отличие колоноскопии от большинства онкологических обследований: она не только ищет болезнь, но и убирает её предшественника — полип удаляют во время той же процедуры. Ни анализ крови, ни снимок так не могут. В странах, где скрининг работает давно, заболеваемость колоректальным раком снизилась, и главная причина — удаление полипов до того, как они успели измениться ^[2].

С какого возраста и до какого

Рекомендации, о которых речь ниже, — американские (USPSTF). В России и других странах программы скрининга устроены иначе, и сроки обсуждает ваш врач.

Речь про взрослых со средним риском: без воспалительного заболевания кишечника, без полипов в прошлом, без семейных генетических синдромов.

• 45–49 лет. Скрининг рекомендуют, польза умеренная ^[1].
• 50–75 лет. Скрининг рекомендуют всем: польза большая и хорошо обоснованная ^[1].
• 76–85 лет. Предлагают выборочно: решение принимают вместе с врачом, глядя на общее состояние, а не на дату рождения ^[1].

Рабочая группа по заболеваниям ЖКТ называет ту же нижнюю границу — 45 лет, хотя прямых исследований, доказывающих пользу скрининга именно в этой группе, пока нет ^[5]. Если у близкого родственника был колоректальный рак или полипы, обследование начинают раньше — иногда на 10 лет раньше возраста, в котором диагноз поставили родственнику ^[5].

Какие вообще бывают варианты скрининга

Колоноскопия — не единственный путь. Вот варианты, которые рассматривают рекомендации США ^[1]:

Разница в точности видна на цифрах: распространённые варианты FIT находили рак у 74 человек из 100, а у здоровых давали ложную тревогу в 6 случаях из 100. Анализ кала на ДНК вместе с FIT находил рак у 93 из 100, но ложных тревог у него больше — 15 из 100 ^[2]. Отсюда компромисс: неинвазивные варианты удобны, но менее точны, и ни один из них не удаляет полипы.

Зачем смотреть на кишку заранее: при гибкой сигмоскопии, где осматривали левую половину кишки, заболеваемость колоректальным раком снизилась на 21%, смертность от рака этой локализации — на 50%, а общая смертность от колоректального рака — на 26% ^[4]. Почему вопрос возникает после 50 лет — в разборе пищеварение после 50.

Подготовка по шагам: что происходит в эти дни

Подготовка выглядит громоздко, а состоит из четырёх шагов: еда, жидкость, раствор и лекарства. Каждый нужен не «для галочки», а чтобы врач увидел стенку кишки, а не её содержимое.

Шаг 1. Еда меняется за день-два. Сначала убирают то, что оставляет следы, потом переходят на прозрачные жидкости.

Шаг 2. Прозрачные жидкости. Прозрачная — та, сквозь которую видно текст на странице: вода, бульон, сок без мякоти, чай без молока, желе.

Шаг 3. Раствор для очищения. Основной вариант в руководстве для врачей — разделённая схема: часть раствора вечером, часть утром перед процедурой. Она даёт более чистую кишку и рекомендована как предпочтительная; для процедуры после обеда допускают и приём всего раствора в тот же день ^[7]. Объём и препарат выбирает врач: у растворов на основе полиэтиленгликоля и у других вариантов свои особенности, и выбор зависит от состояния почек и сердца.

Шаг 4. Лекарства — только по согласованию. Ничего не меняют самостоятельно.

Что исключают из еды и почему

Раствор работает механически: вымывает содержимое кишки. Принять его «частично» нельзя. Если выпить половину, часть осмотра пропадёт, а мелкий полип в остатках стула видно плохо — процедуру переносят и повторяют целиком, включая подготовку.

Хуже всего влияют не «тяжёлые» продукты, а те, чьи следы остаются на стенке и выглядят как находка:

Если врач сказал «только прозрачные жидкости», вода и бульон — это и есть еда на этот день: голодание здесь часть протокола, а не испытание.

Раствор принимают полностью и по схеме врача. Неполная подготовка означает не «примерно так же», а другую дату и всё заново.

Если утром перед процедурой стул всё ещё коричневый или тёмный — об этом говорят в клинику, а не едут с надеждой, что «пронесёт». Иногда подготовку назначают довести, иногда переносят дату ^[7].

Стоит ли отменять свои лекарства

Решает врач, который вас ведёт, и решает заранее — примерно за неделю до процедуры.

Почему на препаратах, разжижающих кровь, нельзя «просто не принять таблетку»: если удалят полип, риск кровотечения у человека на антикоагулянтах выше. У апиксабана в инструкции предупреждают о двух вещах: самостоятельный перерыв в приёме повышает риск тромбоза, а сам приём связан с кровотечением, которое бывает серьёзным ^[10]. Поэтому вопрос «пропустить или нет» решают с врачом, который назначил препарат, а не самостоятельно. Железо обычно отменяют по указанию врача: оно темнит стул.

Как проходит сама процедура

Процедура занимает около получаса, иногда дольше — если полипов много и каждый нужно удалить. Вы лежите на боку, врач вводит гибкую трубку через задний проход и осматривает стенку кишки на всём протяжении. В кишку подают газ, чтобы расправить складки ^[2] — отсюда вздутие и ощущение распирания.

В большинстве случаев в США процедуру проводят под седацией, а не под общим наркозом. При умеренной седации человек в сознании, но расслаблен и часто ничего не помнит; при более глубокой — спит. Более глубокая не значит лучше: она сильнее влияет на дыхание, и её предлагают по показаниям. Обсудить вариант стоит заранее — от него зависит и самочувствие, и то, сможете ли вы потом вести машину.

Риски есть, и они не выдуманы ^[2]:

• Кровотечение — примерно 15 случаев на 10 000 процедур;
• Перфорация, то есть сквозное повреждение стенки кишки, — примерно 3 случая на 10 000 процедур.

К этим цифрам нужен контекст. В исследовании, где за десятками тысяч человек наблюдали 10 лет, серьёзных осложнений почти не было: 15 случаев кровотечения после удаления полипов, ни одной перфорации и ни одного связанного со скринингом смертельного исхода за 30 дней после процедуры ^[3].

Что делать после: седация и дорога домой

После седации нельзя за руль: препараты влияют на внимание ещё несколько часов, поэтому в клиниках просят приходить с сопровождающим. Плана на этот день лучше не строить — многие спят несколько часов. Есть обычно разрешают сразу, но начать стоит с лёгкого.

Если нашли полипы, это уже онкология?

Нет. Полип — вырост на стенке кишки, и большинство находок к моменту удаления раком не является. В этом и смысл процедуры: убрать вырост раньше, чем он успел измениться.

Разница между полипами важна не для диагноза, а для того, когда приходить в следующий раз:

На длинной дистанции это значит вот что. В исследовании, где за людьми наблюдали годами, риск рака зависел от того, какие полипы были и насколько полно их удалили: при крупных, ворсинчатых или множественных образованиях он был выше в несколько раз, а при одном маленьком тубулярном полипе почти не отличался от общего ^[6].

Когда приходить в следующий раз

Интервал назначает врач — по заключению патоморфолога, а не по самочувствию. Ориентиры из руководства для врачей такие ^[6]:

Из таблицы видно главное: «через год» и «через десять лет» — разные ответы на разные находки. И если врач сказал прийти раньше, чем вы рассчитывали, это не значит, что нашли рак.

Слабое звено в этой схеме — не медицина, а люди. Колоноскопия после положительного анализа кала на скрытую кровь — не проверка «на всякий случай»: среди тех, кто до неё дошёл, смертность от любых причин была ниже и через год, и через десять лет ^[8].

«Мне стыдно и страшно» — что с этим делать

Это не слабость и не редкость: в исследовании о том, что мешает обследовать кишечник, стыд, брезгливость и страх оказались эмоциями, которые подталкивают откладывать решение ^[8].

Для персонала это рутина — через кабинет каждую неделю проходят десятки таких же людей. Сказать о стыде вслух помогает: можно попросить врача-женщину, взять с собой человека, выбрать более глубокую седацию.

И честно: подготовка — неприятный день. Раствор невкусный, сидишь дома, ближе к делу тянет в туалет. Но это один день против болезни, которая развивается годами. Про то, как откладывание работает в других темах, — разбор осложнения диабета.

Отдельный разговор для тех, кто принимает препараты от диабета

Если вы принимаете препараты, снижающие сахар, разговор с врачом до процедуры обязателен, а не в день процедуры. Смысл простой: подготовка кишечника — это управляемое голодание, а эти препараты рассчитаны на другое.

• Инсулин и препараты сульфонилурея (глимепирид, глибенкламид) действуют в связке с приёмом еды: если еды нет, а препарат принят, сахар может упасть слишком низко.
• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин). В инструкции к дапаглифлозину прямо написано: препарат отменяют не менее чем за 3 дня до операции или процедуры, связанной с длительным голоданием ^[9]. Причина — риск диабетического кетоацидоза, который бывает и при нормальном сахаре.
• Агонисты рецепторов GLP-1 (семаглутид, дулаглутид, лираглутид) замедляют опорожнение желудка и влияют на качество подготовки: у людей на этих препаратах неполная подготовка встречалась чаще — 32% против 17% ^[12]. Класс стоит назвать врачу заранее.

Что делать при слишком низком сахаре и что при кетоацидозе — в разборе осложнения диабета; про то, что показывает HbA1c, — в статье что показывает HbA1c. Решение по каждому препарату принимает врач, который его назначил.

Чек-лист: что сделать до процедуры

• За неделю: показать врачу список всех лекарств, включая то, что вы принимаете «иногда», и добавки.
• За неделю: спросить, что делать с препаратами, разжижающими кровь, и с препаратами от диабета.
• За 3 дня: убрать из еды семечки, орехи, бобовые и сырые овощи с кожурой.
• За 1–2 дня: перейти на еду с низким содержанием клетчатки, затем на прозрачные жидкости.
• В день подготовки: пить только прозрачные жидкости и исключить всё красное, фиолетовое, синее.
• В день подготовки: принять раствор полностью по схеме врача, а не частично.
• Накануне: договориться о сопровождении — после седации за руль нельзя.
• Накануне: уточнить в клинике, что делать с препаратами от диабета и какую цифру сахара измерять утром.
• Утром: если стул не стал светлым и прозрачным, позвонить в клинику, а не ехать наугад.
• С собой: список лекарств, документ, удобная одежда.

Что известно из исследований

• Приглашение на скрининговую колоноскопию снизило заболеваемость колоректальным раком за 10 лет на 18%: 0,98% против 1,20%. Смертность от этого рака снизилась на 10%, но разница была статистически недостоверной ^[3].
• В крупном обзоре серьёзные осложнения скрининговой колоноскопии оценены так: перфорация — 3,1 на 10 000 процедур, серьёзное кровотечение — 14,6 на 10 000 ^[2].
• Скрининг гибкой сигмоскопией снизил заболеваемость колоректальным раком на 21%, общую смертность от него — на 26%, а смертность от рака левой половины кишки — на 50% ^[4].
• USPSTF с высокой определённостью оценивает пользу скрининга у людей 50–75 лет как существенную, с умеренной — у 45–49 лет, а после 76 лет считает её небольшой и требующей индивидуального решения ^[1].
• По оценкам из тех же рекомендаций, в 2016 году 26% взрослых в США, которым скрининг был показан, не проходили его никогда, а в 2018 году 31% не были обследованы в срок ^[1].
• Стыд, брезгливость и страх при мысли об обследовании кишечника связаны с откладыванием решения, а не с объективными противопоказаниями ^[8].
• У людей с положительным анализом кала на скрытую кровь прохождение колоноскопии сопровождалось меньшей смертностью от любых причин и за год, и за 10 лет ^[8].

Что пока не доказано

• Остаётся открытым вопрос, насколько сильно колоноскопия снижает именно смертность от колоректального рака: в рандомизированном исследовании снижение было, но разница не достигла статистической значимости. В значительной степени это объясняют тем, что на процедуру пришли меньше половины приглашённых ^[3].
• Прямых исследований, доказывающих пользу скрининга у людей 45–49 лет, пока нет: рекомендация начинать с 45 лет опирается на рост заболеваемости в этой группе, а не на доказанное снижение смертности ^{[1, 5]}.
• Неясно, как именно наблюдать людей с зубчатыми образованиями: тактика в руководствах только формируется ^[6].
• Оптимальный интервал после удаления нескольких небольших полипов — предмет обсуждения: в рекомендациях это диапазон, а не одно число ^[6].

Частые вопросы

Можно ли вести машину после колоноскопии?

Нет. Препараты для седации влияют на внимание и реакцию ещё несколько часов, поэтому в клиниках просят приходить с сопровождающим. Планировать на этот день работу или поездки не стоит.

Что будет, если выпить только половину раствора?

Кишка останется грязной. Врач не увидит часть стенки, а мелкий полип в остатках стула легко пропустить, поэтому процедуру чаще переносят и повторяют целиком. Раствор принимают полностью, по схеме врача ^[7].

Правда ли, что после 75 лет колоноскопию уже не делают?

Не «не делают», а решают индивидуально. Рекомендации США говорят о небольшой пользе скрининга в этой группе и предлагают учитывать состояние здоровья, прошлые обследования и предпочтения человека ^[1]. Если жалобы появились впервые, разговор идёт не о скрининге, а об обследовании по симптомам.

Как часто повторять, если всё чисто?

Если полипов не нашли, возвращаются к обычному скринингу — примерно раз в 10 лет ^[11]. Если нашли, срок сокращают, иногда до 3 лет ^[6]. Конкретную дату называет врач по заключению патоморфолога.

Я принимаю препараты от диабета — что делать?

Сказать об этом врачу заранее, до подготовки. Для ингибиторов SGLT2 в инструкции есть прямое указание отменять препарат не менее чем за 3 дня до процедуры с длительным голоданием из-за риска кетоацидоза ^[9]. Для инсулина и препаратов сульфонилурея вопрос в риске низкого сахара на фоне голодания. Решение в каждом случае принимает врач, который назначил лечение.