Какое давление считать целевым: почему 120/70 нужно не всем

Сначала — короткий ответ

Единой цифры целевого давления «для всех» не существует. Современные европейские рекомендации (ESC 2024) называют ориентир 120–129 мм рт. ст. для систолического давления у пациентов, которые хорошо переносят лечение, но одновременно подчёркивают: если такой уровень плохо переносится, цель пересматривают индивидуально. Более осторожные рекомендации (ESH 2023) и российские клинические рекомендации используют ступенчатый подход, где значение имеет возраст. Ни один авторитетный документ не требует одинаковых 120/70 у всех и в любом возрасте ^{[1, 2]}. Что вообще считается повышенным давлением и с чего начинают разбор, — в статье повышенное давление.

Почему нет одной «правильной» цифры

Артериальное давление — величина изменчивая: она зависит от времени суток, положения тела, недавней активности, разговора во время измерения и множества других факторов. Поэтому важна не разовая цифра, а её усреднённое значение, полученное стандартизированным способом — как выстроить домашние измерения, разбирает статья как правильно измерять давление дома.

Есть несколько разных методов измерения — на приёме у врача, дома, суточное мониторирование — и они закономерно дают разные цифры. Одна и та же степень риска может соответствовать разным числам в зависимости от метода: например, домашнее среднее около 135/85 по диагностическому смыслу сопоставимо с офисным 140/90 ^{[1, 2]}. Почему цифры в кабинете и дома так расходятся, объясняет разбор «белый халат» и домашние цифры.

Как правильно измерять давление

Точность измерения сильно зависит от условий. На результат влияют переполненный мочевой пузырь, скрещенные ноги, разговор во время измерения, манжета поверх одежды, рука на весу без опоры — каждый из этих факторов может добавить от нескольких до нескольких десятков мм рт. ст. к результату.

Разовое измерение малоинформативно. Более надёжную картину даёт наблюдение за несколько дней:

• измерения проводят утром и вечером, после нескольких минут покоя, дважды подряд с интервалом в минуту;
• цифры фиксируют;
• обычно ориентируются на среднее значение за несколько дней наблюдения, отбрасывая первый, часто нетипичный день.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) считается наиболее полным методом: оно показывает, как давление ведёт себя не только днём, но и ночью — в норме давление должно снижаться во время сна. Отсутствие такого ночного снижения рассматривается как дополнительный фактор риска, который нельзя увидеть при разовом измерении на приёме или дома ^{[1, 2]}. О том, почему ночное давление оценивают отдельно, — в статье ночное давление.

Что рекомендуют ESC 2024, ESH 2023 и как это соотносится с российскими рекомендациями

Актуальные европейские документы расходятся в акцентах:

• ESC 2024 называет ориентиром диапазон систолического давления 120–129 мм рт. ст. для многих пациентов, получающих лечение, при условии хорошей переносимости. Одновременно документ явно вводит принцип «настолько низко, насколько это разумно достижимо» (ALARA): если такой диапазон вызывает симптомы или ухудшение самочувствия, цель индивидуализируют, а не настаивают на конкретной цифре любой ценой ^[1].
• ESH 2023 и российские клинические рекомендации используют более ступенчатый, возраст-зависимый подход: сначала снижение ниже 140/90, а дальнейшая цель зависит от возраста и общего состояния ^[2].

Оба подхода сходятся в одном: базовая задача — снижение давления ниже 140/90 мм рт. ст., а вопрос более интенсивного снижения решается индивидуально, с учётом переносимости. Как те же цифры выглядят в руководствах ESC/ESH, ACC/AHA и NICE — в отдельном сравнении целевые цифры давления в разных руководствах.

Что означают цифры

Эти пороги — ориентиры для сопоставления методов измерения, а не универсальная цель лечения для конкретного человека ^{[1, 2]}.

Что действительно показали крупные исследования

Разговор о «120» чаще всего отсылает к двум исследованиям:

• SPRINT сравнил интенсивное снижение систолического давления (примерно до 120 мм рт. ст.) со стандартной стратегией (около 140 мм рт. ст.) у людей с повышенным сердечно-сосудистым риском. Группа с более низким давлением показала меньше сердечно-сосудистых событий, но также чаще сталкивалась с побочными эффектами, включая эпизоды гипотонии и изменения функции почек. Важная деталь: давление в этом исследовании измеряли строго стандартизированным автоматическим методом, который обычно даёт более низкие цифры, чем обычное измерение на приёме ^[3].
• STEP изучал более интенсивный контроль давления у пациентов старшего возраста (60–80 лет) и показал, что у функционально сохранных участников более низкая цель может быть связана с меньшим числом сердечно-сосудистых событий по сравнению с более мягкой стратегией ^[4].

Оба исследования показывают преимущества более интенсивного контроля давления в конкретных, тщательно отобранных группах — это не то же самое, что рекомендация «120/70 всем и в любом возрасте».

Как возраст меняет картину

Данные для людей старшего возраста отличаются от данных для более молодых пациентов:

• HYVET — исследование с участием людей 80 лет и старше с исходно высоким давлением — показало, что снижение давления до уровня около 150/80 мм рт. ст. снижает риск сердечной недостаточности и смертности. Это исследование обосновывает пользу лечения у пациентов очень старшего возраста, но не даёт прямого ответа на вопрос, полезен ли для них диапазон 120–129 ^[5].
• Именно поэтому рекомендации сохраняют осторожность для людей 80 лет и старше: решение о более интенсивном снижении давления принимается индивидуально, с учётом переносимости, риска падений и общего состояния здоровья, а не по одной шкале для всех возрастов ^{[1, 2, 5]}. Период менопаузы добавляет свои особенности — им посвящён разбор давление и менопауза.

Особый случай — диабет

Раньше существовало мнение, что при сахарном диабете чрезмерно низкое давление может быть небезопасным. Исследование ACCORD BP не показало снижения общей смертности при более интенсивном контроле давления у людей с диабетом 2 типа, хотя риск инсульта в этой группе снижался ^[6].

Более новое исследование BPROAD, также у пациентов с диабетом 2 типа и повышенным сердечно-сосудистым риском, показало, что стратегия с более низкой целью систолического давления была связана с меньшей частотой крупных сердечно-сосудистых событий по сравнению с менее строгой целью ^[7].

Эти данные означают, что диабет сам по себе — не универсальная причина отказываться от обсуждения более активного контроля давления, но решение по-прежнему требует индивидуальной оценки переносимости и рисков.

Что не влияет: разбор мифов

Миф 1. «Теперь всем нужно 120/70». Нет ни одного действующего международного руководства, которое устанавливало бы такую цель для всех пациентов независимо от возраста ^{[1, 2]}.

Миф 2. «Домашние 130 и офисные 130 — одно и то же». Разные методы измерения дают разные цифры для одного и того же уровня риска; их нельзя механически сравнивать напрямую ^{[1, 2]}.

Миф 3. «Раз в SPRINT достигли 120 — я тоже должен стремиться именно к этой цифре дома». В SPRINT давление измеряли специальным стандартизированным способом, который обычно даёт более низкие цифры, чем обычное измерение дома или на приёме ^[3].

Миф 4. «При диабете низкое давление всегда опасно». Более новые данные показывают, что интенсивный контроль давления может быть связан с пользой и при диабете — вопрос в переносимости и индивидуальной оценке, а не в универсальном запрете ^{[6, 7]}.

Что обсуждают с врачом

Полезно обсудить не только «какая у меня цифра», но и то, как и где она измерена, ваш возраст, сопутствующие заболевания и переносимость уже применяемого лечения. Отдельная тема, которая влияет на цифры, — соль: о том, сколько здесь доказательств, — в разборе соль и давление.

Вопросы для разговора:

• Какой метод измерения (на приёме, дома, суточное мониторирование) наиболее показателен в моей ситуации?
• Какая цель разумна с учётом моего возраста и общего состояния?
• Как понять, хорошо ли я переношу текущий уровень давления?
• Нужно ли уточнять диастолическое давление отдельно, если систолическое уже в целевом диапазоне?

Что известно из исследований

• Ни ESC 2024, ни ESH 2023 не устанавливают единую цель 120/70 для всех пациентов независимо от возраста ^{[1, 2]}.
• Интенсивное снижение систолического давления в отдельных группах высокого риска связано с меньшим числом сердечно-сосудистых событий, но и с большей частотой отдельных побочных эффектов ^[3].
• У пациентов 60–80 лет более интенсивный контроль давления также может быть связан с пользой при хорошей переносимости ^[4].
• У людей 80 лет и старше подтверждена польза снижения выраженно высокого давления, но не доказано преимущество очень низких целей именно в этой группе ^[5].
• При диабете 2 типа данные неоднозначны: старые исследования не показали снижения общей смертности при интенсивном контроле, тогда как более новые данные связывают более низкую цель с меньшей частотой сердечно-сосудистых событий ^{[6, 7]}.

Что пока не доказано

• Нет исследований, которые напрямую проверяли бы цель именно 120/70 мм рт. ст. как универсальный стандарт для всех групп пациентов.
• Недостаточно данных, чтобы уверенно утверждать, что более низкая диастолическая цель (например, ниже 80) сама по себе даёт дополнительную пользу, если систолическое давление уже в целевом диапазоне. О разнице между «верхним» и «нижним» — в статье пульсовое давление.
• Оптимальная цель для людей старше 85 лет остаётся предметом дискуссии и требует дальнейших исследований.

Частые вопросы

Правда ли, что теперь всем нужно 120/70?

Нет. Современные рекомендации называют диапазон 120–129 (систолическое) ориентиром для многих пациентов при хорошей переносимости, но не универсальным требованием для всех независимо от возраста ^{[1, 2]}.

Почему дома у меня одни цифры, а у врача другие?

Разные методы измерения систематически дают разные значения для одного и того же уровня риска. Разница между офисным и домашним давлением — ожидаемое явление, а не повод для тревоги сама по себе ^{[1, 2]}.

Нужно ли переживать из-за «нижнего» давления, если «верхнее» в норме?

Доказательная база по изолированному диастолическому давлению значительно слабее, чем по систолическому. Это вопрос для обсуждения с врачом индивидуально, с учётом самочувствия ^[1].

Если мне больше 65 лет, у меня другая цель?

Да, возраст — один из факторов, которые учитываются при определении цели; рекомендации предлагают более осторожный, ступенчатый подход для старших возрастных групп ^{[1, 2, 5]}.

У меня диабет — значит, мне нельзя снижать давление слишком сильно?

Диабет сам по себе не универсальная причина отказа от более активного контроля давления, но решение зависит от переносимости, риска и общего состояния — это стоит обсуждать с врачом индивидуально ^{[6, 7]}.